В описании данного клинического случая сделан акцент на использование нового синтетического остеотропного материала, затвердевающего in situ (ethoss, ethoss regeneration), состоящего из бета- трикальцийфосфата (β-ТКФ) и сульфата кальция (СК) для костной пластики альвеолярного отростка параллельно с ранней установкой имплантатов.
Биологические и биомеханические характеристики костнопластического материала помогли стимулировать регенерацию вновь сформированной виталь- ной кости, в то же время позволив провести хирургические вмешательства более простым и мало - инвазивным методом. Внесение этого стабильного костнопластического материала не предполагает использование мембраны,1,15 оптимизируя характеристики надкостницы таким образом, что мы можем говорить о регенерации кости.
ВВЕДЕНИЕ
Ранняя установка имплантата проводится через 2–8 нед после удаления зуба и обычно сочетается с одновременной костной пластикой в попытке восстановить и сохранить архитектуру твердых и мягких тканей альвеолярного отростка. В соответствии с современными представлениями, данная методика позволяет преодолеть недостатки немедленной установки имплантата, такие, как повышенный риск развития инфекции и отсутствие ушивания мягких тканей, в то время как выживаемость имплантатов в краткосрочном периоде, видимо, остается сходной для немедленной, ранней и поздней их установки. Стоматологический факультет Мерси университета
Детройта (штат Мичиган, США).
При ранней установке имплантатов, поскольку имплантат устанавливается в постэкстракционную лунку, между поверхностью имплантата и окружающими костными стенками всегда будут присутствовать зазоры различной величины. Кроме того, возможно, что одна или более стенок лунки будут частично или полностью отсутствовать в силу как анатомических особенностей, так и существующих воспалительных процессов или повреждения, связанного с осложнениями операции удаления зуба.10,11,14 По этим причинам регенерация кости вокруг устанавливаемых в ранние
сроки имплантатов может оказаться необходимой; она проводится с использованием различных методик костной пластики или направленной костной регенерации. Распространенным и успешно документированным методом является применение гранулированных костнозамещающих материалов, таких, как алло-, ксенотрансплантаты, а также синтетический (алло- пластические) материалы, совместно с барьерной мембраной или без нее.9
Эти костнозамещающие материалы отличаются в терминах происхождения, составом и биологическим механизмом действия в отношении резорбции трансплантата и формирования новой кости, при этом каждый материал характеризуется определенными преимуществами и недостатками.5,8,3
Идеальный материал для костной пластики должен обладать определенными характеристиками. Он должен быть остеокондуктивным,
и биосовместимым. Важно, чтобы он полностью заменялся окружающей костью, обладая приемлемым временем резорбции по отношению к фор- мированию новой кости; материал также должен быть способен долговременно сохранять объем на участке костной пла- стики. Кроме того, материал должен обла- дать удовлетворительными механическими и технологическими характеристиками, его применение не должно сопровождаться риском передачи заболеваний.
Синтетические материалы относятся к аллопластическим биологически совмести- мым костнозамещающим материалам. Эти биоматериалы не несут какого-либо риска передачи инфекции или заболеваний, связанного с ними непосредственно, но при использовании ксено- или аллотран- сплантатов это может составлять проблему. Кроме того, доступность таких материалов практически не ограничена, в сравнении с аутогенной костью. Одной из наиболее перспективных групп синтетических костнозамещающих материалов являются керамики фосфата кальция. Кальций-фосфатные керамики сочетают хорошую стабильность с пористостью и взаимосвязностью пор; они нетоксичны при растворении и био- деградации. Кроме того, эти материалы допускают адгезию и рост мультипотентных мезенхимальных стволовых клеток и остеобластов.
Имеются строгие экспериментальные доказательства того, что фосфаты кальция также обладают остеоиндуктивными свойствами, наряду с остеокондуктивностью. Среди керамик фосфата кальция, бета-трикальцийфосфат (β-ТКФ) широко используется в клинической практике.7,8
Этот материал следует отличать от гидроксиапатита, деградация которого в целом затруднена. Добавление сульфата кальция (СК) к β-ТКФ дает костно-пластический материал, способный затвердевать in situ, непосредственно соединяясь с окружающей костью.6 Улучшенная стабильность каркаса трансплантата, видимо, дополнительно повышает качество кости, подлежащей регенерации, благодаря уменьшению микроподвижности материала.
Известно, что микроподвижность между костью и любым имплантируемым костно -пластическим материалом может привести к мезенхимальной дифференцировке в фибробласты вместо остеобластов, и предотвращать формирование кости, приводя к образованию вместо нее фиброз- ной ткани. Также важно, что СК может действовать, как барьер, останавливая врастание мягких тканей на ранних этапах регенерации кости. СК быстро резорбируется в течение 3–6 нед, в зависимости от физиологических особенностей пациента; этот процесс
будет сопровождаться локальным высвобождением кальция и увеличивать пористость каркаса из β-ТКФ,
способствующую улучшению васкуляризации, врастания клеток и остеогенезу.5,15–17
Компонент β-ТКФ, являющийся каркасом для регенерации кости, будет затем резорбироваться в течение 9–16 мес, и в зависимости от физиологических особенностей организма пациента этот процесс будет приводить к действительной регенерации окружающей кости.15,17
Целью данной публикации является представление клинического случая ранней установки имплантата в области премоляра с костным дефектом, с одновременной костной пластикой затвердевающим in situ материалом на основе β-ТКФ/ СК (ethoss), в соответствии со стандартизированным протоколом, описанным автором в предыдущей публикации15, для демонстрации концепции действительной регенерации кости.
КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ
Пациентка, 35 лет, некурящая, была направлена через 4 нед после удалений верхнего первого премоляра справа. Сформировавшийся дефект мягких и твердых тканей хорошо виден (рис. 1–3).
Рентгенограмма (рис. 4) продемонстрировала степень потери твердых тканей, как щечной, так и нёбной костной стенки, а также кости в области соседнего второго премоляра. Такая потеря кости привела к необходимости отказа от обычно используемого разделяющего десневой сосочек разреза для формирования лоскута, поскольку участок в области второго премоляра нуждался в костной пластике для обеспечения регенерации кости для долговременного сохранения сосочка. Таким образом, принято решение о формировании более обширного лоскута (рис. 5). Это позволило увидеть величину дефекта твердых тканей, а также потерю кости медиальнее второго премоляра. Очистку и препарирование поверхности этого корня следует проводить с осторожностью, поскольку возможно присутствующие клетки-предшественницы имеют очень большое значение для регенерации периодонтальной связки.
Остеотомия проведена пилотным сверлом диаметром 2,0 мм; проведена контрольная рентгенография для оптимального расположения инструмента. В связи с вертикальной резорбцией костной ткани как в области щечной, так и нёбной кортикальной пластинки половина длины имплантата (Anyridge 3,5 × 11,5 мм, Megagen implants) будет находиться над уровнем кости.
Затем материал ethoss был смешан с физиологическим раствором в стерильной чашке для формирования влажной массы и уложен в области костного дефекта; имплантат установлен в свое ложе сквозь эту смесь (рис. 6) на необходимом уровне (рис. 7 и 8). Нужный уровень находился приблизительно на 1 мм ниже уровня будущей кости, подлежащей костной пластике.
Вторая половина материала ethoss (в данном случае использовали шприц объемом 0,5 см3) была добавлена к уже затвердевшему материалу, и более сухая смесь, сформированная с минимальным коли- чеством физиологического раствора,была уложена поверх участка имплантации (рис. 9 и 10) и уплотнена с помощью стерильного марлевого тампона для стабилизации материала. Ключевым элементом является отсутствие наложения избыточного количества материала, поскольку процедура костной пластики основана на свойствах окружающей надкостницы, которую необходимо удерживать вблизи участка костной пластики (рис. 11). Меньший объем костно-пластического материала также облегчает ушивание лоскута мягких тканей без натяжения. Ушивание осуществлено материалом ПТФЭ (Coreflon) (рис. 12), после ушивания сохранилось небольшое окно с нёбной стороны, заживление которого будет проходить вторичным натяжением в течение нескольких дней. После этого на операционное поле
на несколько часов нанесен гель BlueM для защиты и стимуляции начального заживления (рис. 13).
После 10-недельного периода заживления проведено формирование нового лоскута, на этот раз – разделяющего десневой сосочек в соответствии с разработкой Tarnow, поскольку теперь кость в области соседнего второго премоляра была регенерирована и следовало сохранить кровоснабжение мягких тканей (рис.14). Можно обратить внимание, что сформирована новая кость, удаление которой для получения доступа к имплантату и установки формирователя десны следует проводить с осторожностью. Проведено размещение небольшого количества дополнительного костно-пластического материала, хотя это и не являлось обязательным (рис. 15), и лоскут был вновь ушит(рис. 16). Удаление швов проведено через 5 дней (рис. 17). Через 1 нед установлен формирователь десны большего размера с дополнительными количеством геля BlueM (рис. 18 и 19)
Протезирование на имплантате осуществлено спустя еще неделю ортопедической конструкцией с винтовой фиксацией на стандартном абатменте с воротниковой частью длиной 3 мм (рис. 20 и 21). Можно увидеть установленную ортопедическую конструкцию вместе с твердыми и мягкими тканями. Через 6 мес после протезирования проведена КЛКТ. В боковой проекции заметна регенерация кости (рис. 22); проекции поперечного сечения продемонстрировали хорошо сформированную новую кортикальную пластинку с щечной стороны, а также регенерацию кости, и восстановление нёбной кортикальной пластинки (рис. 23). Хорошо известно и к настоящему времени уже имеются публикации о том, что практически весь костнопластический материал подвергается резорбции, потому мы можем предположить, что все рентгено- контрастные участки представляют собой вновь сформированную кость. Это также заметно в сечении, смежном со вторым премоляром (рис. 24). Ортопедическая конструкция была установлена на имплантате в течение года, затем пациентка пришла на контрольный визит.
Можно отметить преимущества использованных материалов в течение
продолжительного периода времени, а также функциональное ремоделирование кости и в связи с этим, мягких тканей, особенно кератинизированной десны, с количественными и качественными улучшениями (рис. 25 и 26). При осмотре щечного коридора это улучшение хорошо заметно (рис. 27); при сравнении с ситуацией до лечения это благоприятное улучшение очевидно (рис. 28).
Как отмечено на тысячах костных пластик, проведенных автором с использованием одних и тех же протоколов и материалов, долговременная стабильность является весьма впечатляющей, поскольку вся вновь сформированная кость становится опорной, сохраняя стабильную функциональность, что соответствует точке зрения
Julius Wollf.
ОБСУЖДЕНИЕ
в представленном клиническом случае, постэкстракционная лунка заживала в течение 4 нед, затем была проведена процедура ранней установки имплантата. Этот 4-недельный период обеспечил спонтанное формирование адекватного количества вновь сформированных кератинизированных мягких тканей над лункой, и, таким образом, первичное заживление без натяжения могло быть достигнуто при установке имплантата и костной пластике без необходимости перемещения лоску- тов. Таким образом, мукогингивальное присоединение не было смещено, щечная кератинизированная слизистая оболочка сохранена, что обеспечило благоприятный и стабильный эстетический результат без искажения контура преддверия.
Установка имплантата и использование костнопластического материала через 4 нед после удаления зуба обладает преимуществом усиленного и активированного окружения заживления кости в области лунки. Также было отмечено, что имплантат сам по себе, вследствие частичных кондуктивных свойств, улучшает местный костный метаболизм и играет важную роль в регенерации окружающих твердых тканей. Поэтому, ранняя установка через 4 нед с более ранним протезированием через 8–12 нед, при условии адекватных значений КСИ, имели благоприятное
влияние, повышая метаболическую активность кости и регенерацию, как показано
в исследовании Sasaki и соавт.4
Полная резорбция костно-замещающих материалов, таких, как β-ТКФ и СК, приводит к регенерации витальной кости в области костной пластики, без сохране- ния остаточного биоматериала. Это имеет большое клиническое значение, поскольку долговременное присутствие остатков нерезорбированных или медленно резорбируемых частиц костнопластического материала может нарушать нормальное заживление и ремоделирование кости. Кроме того, существуют предположения, что полная резорбция биоматериала может внести вклад в потерю объема на участке костной пластики. В данном случае, несмотря на то, что для регенерации кости использовался резорбируемый двухфазный костнопластический материал на основе β-ТКФ/СК, архитектура и размеры альвеолярного отростка сохранились в течение одного года после протезирования с опорой на установленный имплантат. Стабильность слизистой оболочки с щечной стороны, продемонстрированная клинически, указывает на стабильность подлежащей кости. Возможное объяснение связано с тем, что раннее протезирование с опорой на имплантаты через
12 нед после их установки, предложенное автором,10 усиливает метаболическую активность и запускает ремоделирование регенерированной кости вокруг имплантата. Предполагая, что вновь сформированная вокруг имплантата твердая ткань представляет собой витальную кость без остаточных частиц костнопластического материала, можно заключить, что она успешно адаптировалась к передаваемым окклюзионным нагрузкам в соответствии с правилом Wolff, становясь прочнее для противостояния такому типу нагрузки и тем самым сохраняя массу и объем кости.
Наконец, отсутствие необходимости в отдельной барьерной мембране, как показано в данном случае, существенно снизило длительность операции и стоимость лечения, и могло повлиять на усиленную регенерацию кости, поскольку надкостница не была изолирована от участка костной пластики. Показано, что надкостница играет ключевую роль в инкорпорации костнопластического материала, заживлении и ремоделировании, поскольку она индуцирует выработку стромальных клеточных факторов, привлекающих мультипотентные мезенхимальные стволовые клетки, способные дифференцироваться в кость, а также является источником кровеносных сосудов.
ВЫВОДЫ
в представленном клиническом случае, затвердевающий in situ синтетический костнозамещающий материал (ethoss) был использован в соответствии со стандартизированным протоколом для костной пластики параллельно с ранней установкой имплантата, что привело к заметной регенерации твердых тканей и повышенной стабильности имплантата, позволившей провести протезирование на нем через 12 нед после установки.
Характеристики затвердевания и обработки костнопластического материала in situ могут позволить врачам использвать упрощенные методики в достижении успешных функциональных и эстетических результатов при протезировании с опорой на имплантаты. Кроме того, полная резорбируемость данного костнозамещющего материала обеспечивает отсутствие остаточных частиц материала во вновь сформированной твердой ткани в долгосрочном периоде, что способствует регенерации витальной кости с возможностью ее успешного нагружения и ремоделирования.
